ヒポクラテスの名言 

 誰かを癒やす前に、尋ねなさい。  

「あなた自身を病ませている行動を あなたが辞めるつもりがあるかどうか？」を。 

アインシュタインの名言

同じことを繰り返しながら、違う結果を期待することを狂っているという。

医学は発展しているはずなのに、患者は増加の一途をたどっています。

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２０１２年日本腰痛学会・日本整形外科学会で腰痛診療ガイドラインが発表されました。

要点をまとめると、

• レッドフラッグがない場合、画像診断をする必要は無い
• 重篤な神経症状（麻痺・排尿障害・下肢症状）・感染症・腫瘍（癌）を原因としない非特異的腰痛（全体の約８５％）は原因不明
• ３ヶ月以上続く慢性腰痛には心理社会的要因（ストレス）が関与している。
• ４週間以内に４０％の腰痛は自然に回復する
• ３ヶ月以上続く慢性腰痛には運動が有効（運動の種類・時間は問わない）

です。

レッドフラッグとは

• 年齢 20才以下または55才以上
• 最近大きな怪我をした
• 安静にしていても強くなる痛み
• 胸部痛
• 癌，白血病など悪性腫瘍の既応
• ステロイドを長期間使用した（喘息膠原病等）
• 薬物乱用，免疫抑制剤，HIV
• 全身体調不良
• 原因不明の体重減少
• 神経症状（排尿,排便困難，馬尾症候群）
• からだが変形している
• 発熱

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腰痛のうち、病院で原因を特定できるのはわずか１５％です。

のこり８５％は病院では原因を特定できません。

原因が特定できる腰痛は

• 重篤な神経症状（麻痺・排尿障害・下肢症状）
• 感染症
• 腫瘍（癌）

です。 

  病院が得意な腰痛はここです。病院は、命に関わる問題ほど、得意です。

ちなみに、接骨院・整骨院で保健が適応されるのは【骨折・捻挫・打撲・挫傷】です。それ以外で、保健適応するのは違法です。

接骨院の不正請求や代替医療の分類についてはこちら

椎間板ヘルニアがあっても４人に３人は症状がでません。

症状が出る場合、重篤な麻痺、排尿障害などがでます。

ちなみに椎間板の髄核（ゲル状の核）が飛び出ても、３か月で自然に吸収されます。

同じような研究が椎間板変性(背骨の隙間が狭い)においても出てきています。

参考文献：腰痛ガイドブック　根拠に基づく治療戦略　長谷川淳史　春秋社

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• 痛みのない健康診断希望者203名
• 急性腰痛患者207名
• 6か月以上の慢性腰痛患者200名

を対象に、レントゲンの画像診断をしてもらい、骨の異常検出率を比較しました。その結果、3群の異常検出率には差がありませんでした。

Bigos SJ. et al :Clin Orthop,1992

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腰痛患者１４４名と健常者１３８名を対象に骨盤の歪みを厳密に測定して腰痛との関連を調べた結果、どのような臨床的意義においても骨盤の非対称性と腰痛は関連していないことが判明。（ＴＭＳジャパンメールより転載）

歪んでいても大丈夫です。

参考文献

The association between static pelvic asymmetry and low back pain.

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神経は圧迫に対してとても強く、圧迫したぐらいでは何もおきません。

強く絞扼（しめつけ）すると麻痺が生じます。つまり、無感覚、運動麻痺が生じます。

ヘルニアがあっても痛みは無い

痺れもない場合がある

足の裏にも神経はあります。

神経の圧迫で痺れが生じるというのであれば、足の裏は何故しびれないのでしょうか？

神経圧迫＝痛み・痺れ　説には矛盾があります。

専門的に言うと、痛みやしびれを感じているということは痛覚を伝える神経が脱分極・再分極を 繰り返しているということです。神経が圧迫されたり炎症を起こしたり、または神経が癒着したり、神経の血行が悪くなったりすると脱分極・再分極が繰り返して起きるという生理学的事実は存在しません。

一方、神経原性麻痺とは脱分極が起きなくなったことです。つまり痛み・しびれと麻痺は生理学的には正反対の現象なのです。

参照：加茂整形外科医院

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国際学術誌「Ｓｐｉｎｅ」に掲載された、スウェーデンのHanssonらの研究によれば、２０歳から６３歳の

• 腰に痛みのない健常者
• 急性腰痛
• 慢性腰痛

それぞれ２００名を対象にレントゲンで腰の角度を計測したところ、三者群には統計学的な差は認められなかったことから、腰の反りと腰痛は何の関係もないと指摘しています。

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腰痛の好発年齢は３０-４０代です。

年をとればとるほど、痛みが出るのはしょうがない、というのは根拠がありません。

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山口義臣・山本三希の研究によれば、職業別に腰痛患者数を調べてみると、

• もっとも腰痛が多かったのは、無職の方々でした
• 肉体労働者と専業主婦とではさほど差がありませんでした。

1995年フィンランドのMalmivaaraらの研究によれば、急性腰痛患者186名を2日間のみ、

• 安静群
• ストレッチ群
• 痛みに耐えられる範囲内で日常生活を過ごす群

3つの群にわけ、その後の経過を調査しました。

その結果、

もっとも早く回復したグループは、無理がない程度に動いたグループであり、

もっとも回復が遅かったのが、安静にしたグループでした。

出来るだけ、無理の無い範囲で普通に日常生活を続けるのが一番早く回復します。

参考　TMSジャパン

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慢性疼痛は、「脳が生み出す理不尽な痛み」とも呼ばれる慢性的な痛みのことで、急性期の痛みが過ぎたあとも、三か月以上にわたって引き続くのが特徴です。

最近の研究で、慢性疼痛のマウスは脳の神経回路（シナプス）が劇的に変化していることが分かりました。

その状態では、感覚野の活動が活発になっています。

感覚野の神経の活動を抑えると、疼痛が減ることも分かっています。

参考　大学共同利用機関法人 自然科学研究機構 生理学研究所

痛みが慢性化すると、痛みに対して過敏になってしまいます。痛みを感じると筋肉は緊張してしまいます。

この痛み→筋肉の緊張の悪循環を断ち切ることが重要です。

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グラフをみれば、一目瞭然ですが、日本だけ異常におおいですね。

慢性腰痛に、抗不安薬が有効だと、日本腰痛学会は発表していますが、レントゲンをとって、慢性患者を増やす変わりに、薬付けにして、薬が無いとダメな患者を増やそうとしているのではないかと疑いたくなる数字です。

各国のベンゾジアゼピン処方規制ガイドライン

◆イギリス 医薬品安全性委員会：ベンゾジアゼピンは短期間の救済措置（２〜４週間のみ）のみの適用である。 ベンゾジアゼピンはうつを引き起こしたり悪化させ、また自殺の危険性を高める。 イギリス国立医療技術評価機構が定めた「２週間以上のベンゾジアゼピン投与は行わない」という文章を明示した。

◆アイルランド ベンゾジアゼピン委員会報告：ベンゾジアゼピンの処方は通常１ヶ月を超えるべきではない。

◆フランス 厚生省医薬品情報：ベンゾジアゼピン投与は可能な限り短期間・少量でなければならず、 不安治療では12週、不眠症治療では４週を超えてはならない。 フランス高等保健機構(HAS)：HASはフランスが欧州において睡眠薬の大消費国であることを問題としており、 処方は最大30日までと勧告しているが、調査では65歳以上人口の27％が慢性的に服薬しており、 断薬ガイドラインを公開している。

◆カナダ カナダ保険サービス：２〜４週間以上の処方について認可しない（カナダ保険省勧告） ベンゾジアゼピンの長期処方にはリスクが存在する。 不安・不眠について適切な利用及び薬物依存を避けるために、新規処方は注意深く観察すべきであり、 処方期間は限られるべきである(不安には１〜４週、不眠には14日まで)。

◆ニュージーランド 保健省医薬品・医療機器安全庁(Medsafe)の不眠治療に関する勧告： 鎮静薬およびベンゾジアゼピンは通常短期間に限るべきである。 長期間のベンゾジアゼピン服薬者は徐々に減薬・断薬を行うべきであり、 数か月以上かけた減薬で離脱症状を軽減できるであろう。

◆デンマーク 国立衛生委員会：ベンゾジアゼピンの処方は、睡眠薬では最大２週間、 抗不安薬では最大４週間に制限することを推奨する。 保健省の依存性薬物処方ガイドライン: 全般性不安障害・パニック障害・不安障害の第１選択肢は抗うつ薬である。依存性があるため、ベンゾジアゼピンの処方は非薬物療法などそれ以外全てで治療できない場合のみに限定されなければならない。 処方期間は４週間を目処にしなければならない。長期間の治療は避けなければならない。

◆ノルウェー 国家保健委員会:ベンゾジアゼピンの日常投与は４週間を超えてはならない。

◆スウェーデン 医療製品庁(MPA)不安の薬物治療ガイドライン： 薬物依存を引きこすため、不安の薬物療法にベンゾジアゼピンは避けなければならない。 薬物中毒の可能性があるため、ベンゾジアゼピンは数週間以上の治療には推奨されない

◆香港 香港ではすべてのベンゾジアゼピンに対して1992年から 通常の処方箋とは別に、供給と調剤について詳細な記録をつけることが求められる。 （麻薬に準じた規制）

【各国のベンゾジアゼピン処方規制ガイドライン】英文

Wikipedia

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２０１７年２月に発表されたアメリカ内科学会の非特異的腰痛への診療ガイドラインが発表されました。

• 一般に12週間未満の腰痛の場合は、温熱シート、マッサージ、鍼治療、脊椎徒手療法により効果が得られる可能性があるとしている。
• 12週間以上続く場合でも、運動療法、鍼治療のほか、ヨガ、太極拳、マインドフルネスによるストレス軽減、ガイデッド・リラクゼーションなどの「心身」療法、認知行動療法が有効な場合があるという。 
• 薬剤を用いる場合は、イブプロフェン、ナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）または筋弛緩薬から開始し、効果がない場合はデュロキセチン、トラマドールなどが次の選択肢となる。
• オピオイドは依存症や過量投与のリスクがあり、有効性を示すエビデンスも少ないため、やむを得ない場合のみ使用し、数日にとどめるべきである

第一選択肢は薬ではないということが述べられています。

参照　http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice

一方、日本整形外科学会の腰痛ガイドライン（２０１２年）

慢性腰痛に抵不安薬・抗うつ剤を強く推奨しています。

日本は痛み治療において、常に諸外国に遅れを取っています。

日本は高齢者への多剤処方からの副作用、のみ残しが問題となっています。くわしくはこちら

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急性痛（ファーストペイン）は、

• 侵害刺激（叩かれるなど）
• 組織の損傷（切ったり）によって

侵害受容器が興奮して電気信号をだし、それを脳が受け取った時に感じる痛みです。

その侵害刺激がなくなれば痛みはなくなります。

セカンドペインは、炎症による痛みです。

擦りむいたり、ぶつけたりして、細胞が壊れると、修復過程で、炎症がおきます。

ズキズキうずくような痛みです。

炎症部位で産生される

• 発痛物質：ブラジキニン、ATPやプロトンなど
• 感作物質（発痛増強物質）：プロスタグランジン（PG） など

により痛み信号が発生し、ポリモーダル受容器で電気信号に変換されて、脳に伝わる事で痛みを感じます。 

組織の修復によって、炎症がおさまれば痛みはなくなります。

しかし、組織の損傷以外でも、炎症が生じると、発痛物質や発痛増強物質、炎症性サイトカインなどが放出され、絶え間なく自発痛が発生し、さらに侵害受容器の過敏化により痛覚過敏になります。 

筋肉の緊張による、血流不足→酸素不足でも炎症がおきます。

食のアンバランスによっても、炎症が増幅されます。

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痛みは体に異常があることを知らせる大切な役目があります。

一方で、身体にとって衝撃的な痛みや、恐怖を感じる痛みは、情動（心理的要因）により強く感化され、過去の辛い記憶や、痛みの記憶が疼痛を増悪させると言われています。痛みが複雑化、慢性化すると、過去の情動記憶が存在する紡錘状回（脳の後方）が活性化し、長い疼痛感覚が出現すると言われています。

また長期に渡るストレスに対する適応が難しくなると、脳内セロトニン、ドーパミンが減少し、紡錘状回の情動記憶、情動体験が再生され、有害な痛みで無いのに、複雑な径路を経て慢性疼痛が出現するとも言われています。（中枢感作）（ドーパミンが代謝されると疼痛中和物質であるエンドルフィンに合成され、セロトニンは疼痛に対する不安感を消失させます。）

脊髄神経においては疼痛抑制系が働き、セロトニンとノルアドレナリン（ドーパミンの代謝産物）が痛みを調整します。これが、慢性ストレス 情動記憶 抑鬱不安感に加え、骨や脊髄神経、筋肉の機能障害により、セロトニン、ドーパミンの減少し疼痛が出現すると言われています。末梢、末端神経においても、ストレスで神経細胞が興奮し、神経細胞から疼痛物質が大量に放散され、痛みがより強く、より広く、より長く出現すると言われています。（抹消感作）

ストレスを感じると、交感神経が興奮します。

• 筋肉は緊張
• 心拍数の増加
• 血圧が上昇
• 瞳孔は散大
• 呼吸が激しく

ストレスと戦うか・逃げるかするためです。

筋肉の緊張がつづくと、血流が阻害され酸欠状態になります。いわゆる【コリ】の状態です。

そうすると発痛物質のブラジキニンが放出され痛みを感じます。

筋肉の緊張の長期化によって、トリガーポイント（発痛点）とよばれる硬結（しこり）ができます。

それぞれのトリガーポイントに応じて、異なった部位に痛みや痺れを生じます。

神経の圧迫では、麻痺（力がはいらない）や感覚の低下がおこり、痛みがでることはありません。

いわゆる座骨神経とよばれる症候群も大半はこのトリガーポイントによるものです。

疾患名ではありません。

John E. Sarno（ニューヨーク医科大学リハビリテーション科教授）が定義しました。 

症状：腰痛を含む痛み、 こわばり、 ひりひり感、しびれ、他の陰性感覚。 

情動ストレスが身体の痛みや他の症状を引き起こす。 

情動ストレスにより、痛みの強さを調節する【疼痛抑制系】が働きにくくなり、痛みをより強く感じてしまう事が分かってきています。

意識していない精神ストレスや、怒り、不安、自己中心的な激怒のような情動に対して防衛する仕組みがあります。

怒りは意識下に在るが、意識のある精神は怒りを紛らせるために、精神による抑圧が、痛み引き起こしているという理論がTMS理論です。